Главная » Научнае статьи » Мизопростол » В гастроэнтерологии

НПВП-гастропатия: вопросы, диагностика, лечение
18.10.2014, 20:20

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) активно применяются на практике, но чаще остальных принято использовать ацетилсалициловую кислоту, ибупрофен, напроксен и диклофенак. Длительное использование НПВП способно уменьшить симптомы воспаления любой костно-мышечной патологии, но в то же время способно вызвать гастроинтестинальные осложнения, связанные, например, с дискомфортом в эпигастральной области или тяжелым язвенным поражением слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (жизнеугрожающее состояние). На данный момент самой большой проблемой ятрогении в области медицины являются гастроинтестинальные осложнения, которые обычно возникают на фоне длительного приема НПВП.

Проводилось 3 исследования, которые должны были оценить риск госпитализации, вызванный гастроинтестинальными осложнениями из-за приема НВПВ. На 1000 пациентов, проходивших лечение, частота госпитализации достигала в год 2,2 случая. Уже с 1986 г. негативное действие на двенадцатиперстную кишку и слизистую оболочку 
получило название «НВПВ-гастропатия». Дело в том, что 68% больных, принимавших НВПВ не менее 6 недель при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) на слизистую оболочку желудка, получили язвы, эрозии и геморрагии. Из этого следует, что НПВП-гастропатия является основным побочным эффектом применения НПВП. 

Долгое время считалось, что повреждение слизистой оболочки при использовании НПВП связано с рН-независимым механизмом, который характеризуется прямым повреждением клеток слизистой под воздействием слабых кислот, с усилением диффузии ионов Н+ и повышением проницаемости слизистой для таких ионов, как К+ и Na+. Эти ионы способствуют повреждению поверхностных эпителиальных клеток. Еще одним патогенетическим фактором считалось поступление метаболитов НПВП, вызванных гастродуоденальным рефлюксом. Метаболиты экскретируются с желчью. Теория местного повреждающего действия НПВП со временем все-таки утратила свое значение. Почему?

Дело в том, что кислотность желудочного содержимого в норме всегда ниже, чем у слабых органических кислот, представленных НПВП. Кроме того, НПВП, которые не контактируют непосредственно с слизистой желудка, часто оказывают повреждающее действие на желудочно-кишечный тракт. 30 лет назад был создан фундаментальный механизм действия НПВП. Он тесно связан с обратимым ингибированием фермента циклооксигеназы (ЦОГ), являющего медиатором воспаления, лихорадки и боли. Посредством ЦОГ арахидоновая кислота сразу преобразуется в ПГG2, затем в ПГН2, который преобразуется в тромбоксан и физиологически активные ПГ. Через 20 лет удалось открыть две изоформы: ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Они имеют разную молекулярную структуру, функциональную активность и регулируются разными генами. Получается, что они по-разному влияют на патологические эффекты ПГ. ЦОГ-1 можно встретить в большинстве клеток, включая тромбоциты и слизистую оболочку.

Эта изоформа играет важную роль в слизистой желудочно-кишечного тракта, поскольку под ее воздействием образуется ПГЕ2 (ЦОГ-1 и ПГН2), который способен защитить эпителиальный покров от изъявления. Еще один продукт ЦОГ-1 – тромбоксан А2, участвующий в процессе гемостаза. Уровень ЦОГ-2 может нарасти при воспалении. На него могут оказывать влияния митогены и эндотоксины. ЦОГ-2 также влияет на продукцию ПГ. НПВП подавляют оба изофермента ЦОГ, уменьшая синтез ПГ в желудочно-кишечный тракт, способствуя образованию язв, и тромбоксан А2 в тромбоцитах, способствуя кровотечению. Получается, что НПВП оказывает многостороннее повреждающее действие. Другими словами, равновесие между факторами защиты и агрессии сдвигается во вторую сторону, чем и характеризуется развитие НПВП-гастропатии. НПВП, как оказалось, могут поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта, а термин «НПВП-гастропатия» касается не только изменений желудка, но ДПК и пищевода. 

К эндоскопическим признакам относят: наличие отека, гиперемию, эрозию, кровоизлияния. Используется модифицированная шкала Lanza F.L. для описания эндоскопических изменений ВОЖКТ. В данном случае эрозией может считаться любое повреждение без видимой глубина, а язвами – повреждение слизистой более 3 мм в диаметре с видимой стороны. При выявлении эрозивно-язвенных дефектов важно оценить степень развития и тяжести осложнений НПВП-гастропатии.

Чтобы описать кровотечения, используется эндоскопическая классификация степени активности ЖКК на основе Forrest J.A. Согласно классификации, кровотечение может быть массивным, умеренным, слабым. Кроме того, нужно учитывать состоявшееся кровотечение, в котором может присутствовать тромбированный сосуд или мелкие точечные тромбированные капилляры, которые отличаются по цвету. Необходимо также рассчитывать шоковый индекс Альговера, который позволяет узнать косвенно отражающий объем кровопотери. 

Проявляется НПВП-гастропатия рвотой, тошнотой, вздутием живота, чувством тяжести. Каждый второй пациент, который принимал НПВП более 7 дней, имеет диспепсические расстройства. Так, язва желудка наблюдается у 11% пациентов, гастроэзофагеальный рефлюкс – у 27%, ЖКК – у 2%. При анализе жалоб удалось установить, что чаще всего у людей наблюдается дискомфорт в эпигастральной области (63% больных). Кроме того, в 48% случаях наблюдалась тошнота и боль в животе. Однако эти жалобы не могут помочь выявить на начальной стадии заболевания ЖКК.

К достоверным клиническим симптомам можно отнести рвоту «кофейной гущей», которая встречается в 47% случаев. Более того, у 16% больных накануне развития ЖКК не прослеживаются диспепсические жалобы, а заболевание возникает из-за острой кровопотери в сочетании с перфузией жизненно важных внутренних органов и сосудистой недостаточностью. Стоит признать, что осложнения со стороны ЖКТ не всегда являются закономерностью. Чтобы безопасно применять НПВП, необходимо учитывать существующие риски развития НПВП-гастропатии. Какие же это риски? Приходится учитывать возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, например почечная или печеночная недостаточность, прием высоких доз НПВП, сочетание с другими препаратами. В одном исследование поучаствовало 7462 пациента.

Исследователи поставили перед собой цель – выявить язвы и эрозии ВОЖКТ на фоне применения неселективных НПВП. Согласно исследованию, частота развития язв составила 16% при приеме неселективных НПВП, а при селективных – 5,2%. Самым весомым считается фактор продолжительности приема препаратов, но максимальным он является только в первый месяц приема, а в остальное время уменьшается и остается стабильным. Другие авторы тоже отмечают, что при длительном использовании препарата на желудок, клетки адаптируются к его действию. Чтобы понять воздействие НПВП-гастропатии, необходимо изучать процессы апоптоза, некроза и идентифицировать белки, которые ответственны за быструю адаптацию организма при лечении НПВП. 

Прослеживается определенная связь между НПВП и инфекцией H. Pylori в отношении развития пептических язв. Так, риск развития язв при приеме НПВП, в которых присутствует данная инфекция, увеличивается в 2 раза. Впрочем, до конца не удалось выяснить, какового истинное значение H. Pylori при НПВП-гастропатии. В ходе еще одного исследования удалось выявить определенную связь развития язвенного поражения ВОЖКТ при наличии сердечно-сосудистой патологии.

Предпринимаются попытки создать дельные рекомендации по назначению НПВП в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений. На основе многочисленных исследований удалось выявить несколько факторов риска: низкий риск (пациенты моложе 50 лет), средний риск (пациенты старше 50 лет) и высокий риск (пациенты разного возраста, имеющие тяжелые осложнения заболеваний ВОЖКТ в анамнезе). Были сформированы принципы, которых нужно придерживаться при ведении больных, нуждающихся в длительном лечении препаратами НПВП. Во-первых, нужно проверить наличие в анамнезе язвенной болезни. Во-вторых, НПВП желательно не употреблять с другими препаратами, а назначать после приема пищи. В-третьих, людям пожилого возраста назначаются менее токсичные НПВП. К таковым препаратам можно отнести ибупрофен, диклофенак, кетопрофен. В-четвертых, ЭГДС проводится до начала лечения НПВП и через месяц после назначения препарата. Впоследствии обследование проводится раз в год. Если же будет обнаружено язвенное поражение, то лечение НПВП нужно прервать, перейдя на более безопасные препараты.

Нередко прием НПВП невозможно отменить из-за обострения ревматического заболевания, требующее его систематическое применение. В качестве профилактики могут назначаться различные группы препаратов: блокаторы Н2-рецепторы гистамина или синтетический аналог простагландина Е1. Их используют в монотерапии. Применяются они в обычных терапевтических дозах. Обозначением для применения может послужить снижение обратной диффузии Н+, при падении активности пепсина, при повышении рН в желудке. Показатель рН >4,0 ослабляет агрессивные свойства желудочного сока.

Если уровень рН будет высоким, то диффузия НПВП быстро попадает в слизистую оболочку. Чаще всего используется омепразол, поскольку он оказывает протективный эффект против повреждений слизистой, связанной с НПВП, к тому же он более эффективен чем мизопростол. Больным, которые нуждаются в длительном применении НПВП, нужно назначать препараты с большой осторожностью, взвешивая все риски и пользу применения. Дело в том, что не всегда НПВП могут оказать эффективную помощь. Оптимальный курс лечения длится 7 дней. Также стоит помнить о том, что пациэнтам, которые нуждаются в долговременном лечении НПВП должны назначаться очень осторожно, нужно взвесить все риски и пользу от их применения.

Категория: В гастроэнтерологии | Добавил: Admin | Теги: гастропатия, лечение, диагностика, НПВП
Просмотров: 4521 | Загрузок: $articlesS$ | Рейтинг: 5.0/203
Всего комментариев: 0
avatar
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Спецпредложения
КОНТАКТ
Phone: +380 980 791 238 Email: 1-PHARM@MAIL.RU
1-pharm.com.ua
61000 Харьков
Метро: Завод им. Малышева
Location in google Maps