Главная » Болезни » Онкологические заболевания » Ретинобластома

Современные методы терапии ретинобластомы

Наиболее распространенные в мире методы лечения ретинобластомы - контактная или дистанционная лучевая терапия, энуклеация и криотерапия. Наряду с ними с начала 21 века введено использование неоадъювантной химиотерапии для увеличения шансов на сохранение глаз, ограничивая при этом дистанционное облучение.
В 50% случаев удаление больного глаза неизбежно, при этом инициальная первоначальная энуклеация проводится при массивной опухоли при достоверности данных о невозможности возврата зрения и наличии критериев для проведения адъювантной терапии. Использование ее в числе других составляющих мультимодального лечения приводит к повышению выживаемости больных с диагнозом ретинобластома в экстраокулярной стадии (сравнивая со стандартной терапией облучением и применением цитостатических средств).
Ретинобластома по статистике является самой распространенной злокачественной опухолью сетчатки глаза у детей. Частота диагностируемых случаев - 1 заболевший ребенок на 18 тысяч младенцев. Заболевание не различается по расовой и половой принадлежности. Наследственная форма диагноза болезни увеличивает риск возникновения вторичного новообразования (ВЗО или вторичная злокачественная опухоль). Постоянное совершенствование и оптимизация методики лечения ретинобластомы позволило улучшить прогнозы болезни. В настоящее время, согласно статистическим данным, общая пятилетняя выживаемость при применении комплексного лечения с использованием неоадъювантной химиотерапии переступила 90% барьер. То есть, как минимум, это 90 случаев из 100.

Методы лечения заболевания ретинобластома

Энуклеация
Энуклеация (удаление) глаза назначается при необратимой слепоте и отсутствии даже малейшей вероятности эффективности лазерной и химиотерапии. При выполнении инициальной энуклеации, то есть, до начала какого-либо консервативного лечения, показаниями к дальнейшей терапии является гистология удаленной опухоли.
В течение семи лет в НИИ детской онкологии и гематологии при Российской Академии Наук проходило исследование с целью оптимального подбора комплексной терапии заболевания ретинобластома на основании гистологических характеристик опухоли. Средний возраст пациентов - 28 месяцев, количество - 43 ребенка. Пациенты были разделены на три группы по степени тяжести заболевания.

  • Первая группа(стандартный риск) включала в себя 17 больных с отсутствием или минимальной опухолевой инвазией СО (сосудистая оболочка) или с преламинарной инвазией ЗН (зрительный нерв).
  • Вторая группа (средний риск) состояла из 18 пациентов с переднекамерной глазной опухолевой инвазией, захватывающей цилиарное тело и интра или ретроламинарной инвазией ЗН.
  • Третья группа (высокий риск) включала в себя 8 больных с опухолевой инвазией зрительного нерва и распространением ее на склеру глазного яблока.

Всем пациентам была проведена первичная энуклеация глаза. Гистологический анализ опухоли показал, что в 26 случаях пациентам требовалась дальнейшее адъювантное лечение. Все 26 больных были из второй и третьей группы.
Для второй группы терапия включала в себя комплекс, состоящий из 4 курсов химиотерапии циклофосфамидом, этопозидом и карбоплатином и лучевой терапией дистанционного характера в случае ретроламинарного поражения зрительного нерва глазницы.
Для третьей группы, в которую вошли 7 пациентов из 8 исследуемых, терапия заключалась так же в четырех аналогичных курсах химиотерапии и дистанционного облучения глазницы.
После первого курса химиотерапии был произведен сбор ПСКК (периферические стволовые клетки крови). Комплекс высокодозной химиотерапии включал в себя Мелфалан и Бусульфан с дальнейшей трансплантацией ПСКК.
Восьмой пациент не участвовал в дальнейшем исследовании в связи с отказом родителей от химиотерапии высокими дозами.
Итоги исследования рассматривали по количеству безрецидивной и общей выживаемости в каждой группе отдельно.
Первая группа (стандартный риск) - и безрецидивная, и общая выживаемость составили 100% при наблюдении за пациентами, в среднем, до 45 месяцев.
Вторая группа (средний риск) - безрецидивная выживаемость - 88,9%, общая - 80,8% при сроке наблюдения пять лет.
Третья группа (высокий риск) - безрецидивная и общая пятилетняя выживаемость - 71,4%.

Применение дистанционной лучевой терапии
До начала 21 века именно дистанционная лучевая терапия считалась основным способом лечения заболевания интраокулярная распространенная ретинобластома. Показаниями к проведению курса ДЛТ является наличие нескольких или одной большой опухоли, а так же наличие отсевов в стекловидное тело, признаки отслойки сетчатки, месторасположение новообразования менее чем в 3 мм от диска зрительного нерва или макулы, или наружное расположение опухоли. Общерекомендованные дозы облучения зависят от глубины и масштабу распространения опухоли и должны составлять от 36 до 50 Грэй.
Побочные явления чаще выражаются в проявлении лучевого дерматита или конъюктивита. При наличии наследственного заболевания ретинобластома у ребенка может возникнуть ВЗО, в частности, в виде Юинговой саркомы, остеосаркомы и др.
Различают несколько видов современного дистанционного облучения:

  • IMRT. Интенсивная моделированная лучевая терапия, являющаяся самой инновационной, позволяющей поражать только опухолевые ткани, практически не трогая окружающие здоровые. Возможно это благодаря особой технологии разделения лучевого потока на несколько отдельных лучей, интенсивность каждого из которых можно регулировать. Таким образом, направленный на злокачественную опухоль поток увеличивается, а направленные на здоровые ткани лучи ограничиваются по силе.
  • Протонный пучок. Процесс воздействия на злокачественное образование методом обстрела потоком ускоренных протонов. Благодаря выделению на опухоли практически всей радиационной дозы в конце пути воздействие на здоровые ткани сведено к минимуму.
  • Стереотаксическое излучение. Вид облучения, используемый при обозначении точных размеров и границ новообразования методом МРТ или КТ.

Применение контактной лучевой терапии
Контактная лучевая терапия называется иначе брахитерапией и используется в случае установленного диагноза первичной интраокулярной ретинобластомы либо в случае ее рецидива. Брахитерапия представляет собой подведение радиоактивных пластин непосредственно к склере. Лечат таким образом единичные опухоли диаметром не более 14 мм. По мнению некоторых ученых, возможно успешное облучение опухоли диаметром до 18 мм.
При данном виде облучения задний край опухоли должен на 3 мм отстоять от ДЗН при расположении локальных отсевов не больше двух мм над ее верхом.
При данном виде лучевой терапии не описано случаев ВЗО, но в 3% наблюдались необратимые осложнения в виде ретинопатии и в 1% в виде нейроретинопатии.

Криотерапия при диагнозе интраокулярная ретинобластома
По данным ученых С. Сузуки и А. Канеко криотерапия (лечение холодом) целесообразна при маленьких опухолях диаметром не более 3,5 мм при толщине не более 2 мм.
Основное осложнение при данном методе лечения выражается в увеличивающимся риске отслоения сетчатки. Чаще всего наличие осложнений связано с комплексной терапией (химиотерапия или ДЛТ). Среди возможных осложнений наблюдались случаи тромбоза ЦВ сетчатки, гемофтальма и субатрофии глаза.
По данным, опубликованным в научной работе J.A. Shields, при размерах опухоли максимум 2,5 мм и толщине максимум 1мм демонстрируется полный ответ опухоли.

Методы фотокоагуляции
Данный метод подразумевает лазерное лечение заболевания ретинобластома. Принцип действия основан на нагревании опухолевой ткани до 60 градусов Цельсия. При этой температуре начинается коагуляция белков приводящая к мгновенной смерти раковых клеток. Используется фотокоагуляция при размере опухоли до 3 мм в диаметре и 2 мм толщиной, как максимум. Практикуется и как монотерапия, и как комплексная после курсов химиотерапии.
К данному методу лечения РБ имеется ряд противопоказаний. Его нельзя использовать при наличии отсевов в стекловидное тело, при отслойке сетчатки, при кровоизлияниях в области локализации опухоли или вокруг нее.

Химиотерапия
Химиотерапия рассматривается и как замена облучению, и как элемент комплексного лечения. рассматривается несколько видов химиотерапии, среди которых обычная, системная и локальная.
Обычная химиотерапия, как правило, используется в комбинации с транспупиллярной лазерной термотерапией. После проведения ТТТ вводится внутривенно инъекция карбоплатина. Результаты: 97% сохранения глаз, для которых была предусмотрена возможность лечения.
Риск рецидива - размер опухоли более 3,5 мм.
Системная химиотерапия с 90 годов прошлого столетия является основным вариантом сохранения больного глаза у ребенка как альтернативное лечение наружному облучению. Наиболее успешные схемы с применением препаратов:

  • винкристин+карбоплатин;
  • винкристин+VЕС+этопозид;
  • та же схема с добавлением препарата циклофосфамид (Циклофосфамид инструкция).

Системная химиотерапия сокращает необходимость дистанционного лучевого лечения и энуклеации глаза в 68% случаев до пяти лет от начала терапии, но затем энуклеация либо ДЛТ требуются в большинстве случаев. В частности, по группам: R\E 2,3 - 11%, R\E 4 - 60%, R\E 5 - 100%.
Локальная химиотерапия еще не до конца изучена, количество публикаций по ней незначительно, поэтому полные выводы делать рано. Но те результаты, что уже имеют место быть, весьма обнадеживают. Основные исследования проводятся в Японии. Профессором японского онкологического центра Т. Ямане и его коллегами был опубликован труд, в котором говорится о внутриартериальной химиотерапии методом введения инъекции выборочно в глазную артерию. Метод называется SOAI (селективная инъекция глазной артерии).
В течение 8 лет группой японских ученых во главе с Т. Ямане было проведено 1083 SOAI с использованием цитостатического препарата Мелфалан. Положительные результаты были достигнуты в 98,6 % случаев. Основное количество пациентов параллельно получали криолечение или лазерную терапию.
Основными осложнениями при использовании препарата Мелфалан (Алкеран купить) в процедурах SOAI отмечали наличие синдрома верхушки глазницы ( 2 случая из 343 пациентов) и атрофии сосудистой оболочки диффузного характера так же в двух случаях из 343 пациентов с вовлечением в терапию 408 глаз.

Выводы
Современная медицина располагает достаточным количеством методов лечения заболевания ретинобластома. Созданные и создаваемые методы лечения комплексной терапии должны применяться индивидуально на основании степени сложности заболевания, точного диагноза, локализации опухоли, ее размеров и количества.

Категория: Ретинобластома | Добавил: Admin (02.12.2014) | Автор: ретинобластома
Просмотров: 3367 | Теги: ретинобластома, энуклеация, мелфалан | Рейтинг: 5.0/104
Всего комментариев: 0
avatar
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Спецпредложения
КОНТАКТ
Phone: +380 980 791 238 Email: 1-PHARM@MAIL.RU
1-pharm.com.ua
61000 Харьков
Метро: Завод им. Малышева
Location in google Maps